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Italian Ketogenic diet MM

ItalianKetogenicDiet

The safest and most effective way of ketosis

Italian Ketogenic diet MM

La “chetosi” è un mondo assai articolato e complesso, con notevoli differenze in termini di apporti di macro e micronutrienti tra i vari protocolli tanto che sarebbe più corretto parlare di diete chetogeniche. D’altra parte, sempre più studi ampliano i campi di applicazione di un protocollo chetogenico aumentando l’interesse verso questo particolarissimo gruppo di dietoterapie.
Tra tutte le dietoterapie attualmente proposte ed applicate, l’ItalianKetogenicDiet sembra essere l’espressione più sicura e salutare.
La “dieta chetogenica” evoca spesso aspre discussioni e dibattiti, a partire dal nome. Molto spesso infatti un protocollo dietoterapico chetogenico viene definito proteico.
Occorre ricordare come il termine dieta derivi dal greco e significhi corretto stile di vita.
In questo senso, associare la parola “dieta” alla parola “proteica” potrebbe sembrare un ossimoro.
Dal nostro punti di vista, oltretutto, un protocollo di chetosi non può configurarsi come “dieta” essendo deficitario per sua stessa natura di più macro e micronutrienti.
In effetti ciò che comunemente viene indicato come “dieta chetogenica”, ed erroneamente come dieta proteica, altro non è che un regime, o meglio una terapia alimentare, in cui l’alimentazione del paziente è costituita principalmente da proteine, ha una quota variabile di grassi e viene privata in modo più o meno completo di carboidrati.
Attraverso questo tipo di alimentazione il paziente entra in uno stato assolutamente fisiologico definito chetosi nel giro di 36/48 ore. Occorre sottolineare come questa tempistica possa variare notevolmente da paziente a paziente e sia funzione, tra l’altro, della flessibilità metabolica del singolo soggetto.
Se l’entrata in chetosi richiede una tempistica variabile, l’uscita avviene in modo pressoché immediato alla reintroduzione di carboidrati.
Un protocollo di chetosi trova diversi ambiti di applicazione.

Nato per lenire i problemi di pazienti afflitti da epilessia farmaco resistente, attualmente è impiegato per migliorare i parametri di rischio cardiovascolare, nel diabete, nella sindrome da ovaio policistico, in alcune problematiche neurologiche e sta acquisendo sempre maggior rilevanza in ambito oncologico.
Il maggior ambito di applicazione resta, comunque, quello dietoterapico dimagrante.
I principali vantaggi di questo regime alimentare consistono nell’assenza di appetito da parte del paziente in virtù del potere anoressigeno dei corpi chetonici ed in un considerevole dimagrimento ponderale.
Il dimagrimento risulta essere soprattutto visivo poiché il calo di peso, salvaguardando la massa muscolare attraverso un corretto apporto proteico, è principalmente a carico della massa grassa.
La massa grassa si contraddistingue da una minore densità rispetto alla massa muscolare. Per questo motivo perdere peso dimagrendo (ossia perdendo grasso) rimodella il volume del corpo in modo considerevole.
Il primo step da affrontare nello scrivere un protocollo chetogenico realmente salutare ed efficace consiste nella determinazione del corretto apporto proteico.
Purtroppo quale sia il corretto apporto proteico in un regime alimentare così distante dal modello mediterraneo di alimentazione a cui siamo abituati è ancora argomento di discussione e questo genera dunque confusione anche tra gli addetti ai lavori.
Dieta proteica, dieta iperproteica, le definizioni si accavallano e gli autori non sempre sembrano essere concordi.
Cerchiamo di fare chiarezza.
Le linee guida, indicate e riassunte dai Livelli di assunzione di riferimento (LARN), indicano con esattezza le quote proteiche necessarie in una normale alimentazione che prevede, accanto all’introduzione di proteine e grassi, anche l’assunzione dei carboidrati. Purtroppo molto meno si conosce circa il fabbisogno proteico in un regime chetogenetico, in cui una buona parte delle proteine introdotte non viene utilizzata a scopi plastici ma energetici.

Infatti, una volta esaurite le scorte di glucosio circolante e di glicogeno epatico, si nota un notevole incremento della gluconeogenesi per mantenere costante la glicemia.
La gluconeogenesi è un processo fisiologico che prende inizio dall’ossalacetato e prevede il consumo di una notevole quantità di aminoacidi.
Gli aminoacidi introdotti hanno quindi una duplice funzione: plastica ed energetica.
Assicurare un corretto apporto proteico, capace da un lato di sostenere il normale turnover dell’azoto, mantenere quindi la massa muscolare del soggetto e, parallelamente, di sostenere la duplice funzione plastica ed energetica degli aminoacidi è un passaggio fondamentale per la riuscita della dietoterapia.
Il bilancio azotato è la differenza tra l’azoto introdotto e l’azoto eliminato dall’organismo.
L’azoto corporeo è concentrato in rapporto 1:16 a livello proteico e quindi un grammo di proteine corrisponde a 6,25 grammi di azoto.
Pareggiare la quantità di azoto escreto sotto varie forme (azoto urinario, residuo urinario, perdite cutanee e fecali) con l’azoto introdotto sotto forma di proteine consente di mantenere costante la massa muscolare. Un bilancio di azoto negativo indica deperimento, viceversa un bilancio positivo garantisce sintesi proteica.
I LARN indicano come assunzione minima raccomandata per la popolazione un apporto proteico pari a circa 0,9 grammi per kg di peso. Questo apporto serve per garantire il normale fabbisogno proteico ed il mantenimento della massa muscolare in una alimentazione completa e non carente di alcun macronutriente.
Viceversa, durante lo stato di chetosi, l’apporto proteico non serve unicamente a scopo plastico ma anche a scopo energetico. Il glucosio, contrariamente a quanto si possa ritenere, continua ad essere utilizzato come fonte energetica ma la sua origine è endogena e non derivante dalla dieta. I valori di glicemia, in assenza di fonti esterne di zuccheri, scendono fino a mantenersi stabili intorno a 65-80 mg/dl ma vengono successivamente garantiti costanti dalla gluconeogenesi.

Il glucosio prodotto attraverso questa via metabolica prende origine dall’ossalacetato normalmente implicato nel ciclo di Krebs e tutto il processo viene alimentato da aminoacidi.
Storicamente moltissimi scienziati hanno fornito il loro contributo nel determinare la corretta quota proteica.
La dieta chetogenica deve il proprio iniziale successo al protocollo Atkins. In questo caso lo schema utilizzato non contempla il calcolo dell’apporto proteico ma è prevalentemente qualitativo.
Questo approccio garantisce una compliance ottimale da parte del paziente poiché, in linea di massima, non è costretto a pesare il cibo. Deve essere però sottolineato che non quantificando e personalizzando l’apporto proteico, si corrano due rischi: c’è il rischio di un eccessivo apporto proteico determinando, ad esempio, sovraccarico renale, e c’è il rischio di deperimento quando l’apporto proteico risulta essere insufficiente.
Il Prof. Blackburn, agli inizi degli anni ’70, migliora questo aspetto introducendo il concetto di peso ideale.
Per peso ideale Blackburn intende il peso del soggetto al termine del percorso dimagrante.
L’apporto proteico secondo Blackburn è pari al peso ideale del soggetto moltiplicato per un fattore variabile in funzione del sesso del paziente stesso.
Nello specifico, Blackburn quantifica i grammi di proteine necessari pari al peso ideale del soggetto espresso in kg moltiplicato per 1,2 in caso di pazienti donne o per 1,5 in caso di maschi.
Anche in questo caso però le criticità sono evidenti poiché esistono diversi fenotipi di obesità. Semplificando, possiamo affermare che in alcuni pazienti obesi la massa muscolare può essere più pronunciata, mentre in altri pazienti si potrebbe arrivare a forme di obesità sarcopenica in cui il peso totale è dovuto principalmente alla massa grassa. Prendendo in considerazione soltanto il valore del peso si andrebbe, ipoteticamente, a fornire un quantitativo proteico identico per nutrire masse muscolari profondamente diverse. Ciò appare essere concettualmente errato.

Altra criticità di questa metodica risiede nel concetto di peso obiettivo. Pazienti con pesi di partenza (e di massa muscolare) estremamente diversi potrebbero avere il medesimo peso obiettivo e quindi lo stesso apporto proteico. Anche questa condizione non sembra ottimale.
Ancora oggi la determinazione del corretto apporto proteico risulta un argomento estremante delicato e non può prescindere da una accurata valutazione dello stato nutrizionale e della composizione corporea.
Accanto alle misure antropometriche come altezza, peso, circonferenze, pliche, devono essere valutati anche i singoli comparti in dettaglio.
Molto importante è la valutazione della BCM attraverso un esame di bioimpedenza.
Sebbene questa tipologia di esame comporti delle criticità (sostanzialmente si tratta di una stima dei fluidi corporei), rappresenta comunque un valido aiuto nel determinare la componete cellulare metabolicamente attiva della massa magra, che è quella responsabile del metabolismo e che, sostanzialmente, deve essere nutrita. La valutazione dello stato di idratazione totale del soggetto, accanto al valore di BCM, fornirà al professionista un valido strumento per determinare in modo accurato il necessario apporto proteico.
La metodica di riferimento nella valutazione della composizione corporea di un paziente è comunque rappresentata dalla DXA. Attraverso questa metodica si ottengono abbastanza facilmente i valori di massa magra, massa grassa e contenuto minerale osseo. Importanti autori determinano il corretto apporto proteico stimando 2 grammi di proteine ogni kg di massa magra misurato attraverso metodica DXA.
In effetti, questo valore sembra essere il più idoneo nel garantire un mantenimento, un “risparmio” della massa muscolare del soggetto in chetosi a seguito dei numerosi studi scientifici pubblicati e rintracciabili in letteratura.

Altro parametro da tenere in considerazione per determinare il corretto apporto proteico del paziente in chetosi è il livello di attività fisica.
Facile intuire come pazienti che svolgano una maggiore quantità di attività fisica necessitino di un maggior apporto proteico.
In particolare un protocollo di chetosi a basso contenuto di calorie (VLCKD) deve garantire una perdita di peso determinata però da perdita di massa grassa. Contemporaneamente alla perdita di grasso deve essere preservata la massa magra del soggetto, poiché da quella dipende un’alta percentuale del dispendio calorico del paziente ed in ultima analisi buona parte del suo stato di salute.
Perdere massa magra, d’altro canto, risulta essere deleterio anche per il percorso dimagrante. Dalla massa magra, ed in particolare dalla massa muscolare, deriva gran parte del dispendio calorico a riposo del soggetto. Ridurre la massa muscolare significa determinare un taglio del metabolismo basale del soggetto. Ciò comporterà una maggior difficoltà nel mantenimento dei risultati raggiunti attraverso una terapia VLCKD poiché a minor dispendio dovrà necessariamente corrispondere un minor introito calorico.
Effettivamente molti pazienti lamentano una ripresa del peso successivamente ad un protocollo VLCKD. La causa può essere, nella maggior parte dei casi, rintracciata nel taglio della massa magra derivante da uno scarso apporto proteico e nella conseguente riduzione del valore del metabolismo basale al termine della terapia.
Determinare il corretto apporto proteico durante lo stato di chetosi rappresenta quindi una tappa fondamentale che deve essere valutata con estrema attenzione. Elementi da valutare sono la composizione corporea, lo stato nutrizionale del soggetto, il livello di idratazione, l’indice di massa corporea, il livello di attività fisica, il dispendio calorico totale, l’indicazione della dietoterapia.
Soltanto una valutazione accurata di tutti questi fattori potrà garantire il successo della terapia chetogenica e, in caso di VLCKD, il conseguente mantenimento dei risultati raggiunti.

Fino ad ora ci siamo limitati ad analizzare esclusivamente la quantità
dell’apporto proteico
, ma anche la qualità gioca un ruolo determinante. Le proteine infatti si differenziano tra l’altro, per il valore biologico, ossia la maggior o minore presenza di aminoacidi essenziali e per la capacità di essere biodisponibili.
Somministrare il medesimo apporto proteico ma proveniente da fonti diverse non garantisce affatto il medesimo risultato in termini di risparmio di massa muscolare.
La scelta della fonte proteica rappresenta quindi un tassello fondamentale per la riuscita del protocollo chetogenico.
Determinato il corretto apporto proteico, sia da un punto di vista quantitativo che qualitativo, possiamo ragionare circa l’apporto lipidico.
L’apporto lipidico totale è in funzione dell’apporto calorico della dietoterapia.
Esistono protocolli di chetosi, utilizzati a scopo dimagrante, in cui l’apporto calorico, e di conseguenza l’apporto lipidico, risulta essere estremamente ridotto. Così come esistono protocolli di chetosi, particolarmente utilizzati in neurologia, in cui gli apporti calorici, e quindi lipidici, devono necessariamente essere maggiori.
Indipendentemente dall’apporto calorico totale e di conseguenza dall’apporto lipidico, la scelta delle fonti di grassi risulta un passo fondamentale per garantire a tutta la dietoterapia elevati standard nutrizionali.
Con il termine lipidi vengono identificate una vasta gamma di molecole organiche che possono essere suddivise in base alla loro struttura chimica ed alle loro funzioni fisiologiche. Particolarmente interessanti dal punto di vista nutrizionale sono il colesterolo e gli acidi grassi.
Il colesterolo è un elemento strutturale fondamentale delle membrane cellulari e funge, tra l’altro, da precursore per moltissimi ormoni. Data la sua importanza il suo valore deve essere mantenuto all’interno di particolari range poiché se in eccesso tende ad accumularsi nei vasi e l’elevata presenza di alcune sue frazioni è addirittura considerata un fattore diagnostico di  rischio cardiovascolare.
D’altra parte anche gli acidi grassi hanno struttura e funzione diversa tra loro, ma si possono sommariamente distinguere in saturi, mono insaturi e poli insaturi, cis e trans.

Il rapporto degli introiti dei singoli acidi grassi dovrebbe essere valutato con attenzione, tenendo, ad esempio, in debita considerazione l’attività antinfiammatoria delle serie omega tre.
A questo proposito, nello scrivere una corretta dietoterapia, può essere utile ricordare e valutare alcuni importanti indici.
I più importanti sono l’indice di aterogenicità, quello di trombogenicità e quello relativo all’apporto di colesterolo/acidi grassi saturi.
L’indice di aterogenicità prende in considerazione l’apporto dei grassi moninsaturi e saturi e discrimina il potere aterogenico della dieta.
Viceversa, l’indice di trombogenicità attribuisce differente peso ai vari acidi grassi omega tre ed omega sei in accordo con il loro potere antitrombogenico ed include, nella valutazione, anche gli acidi grassi monoinsaturi accanto ai grassi saturi e valuta il potere trombogenico della dietoterapia.
Da ultimo, ma non meno importante, dovrebbe essere considerato l’indice di colesterolo/acidi grassi saturi che esprime la qualità nutrizionale degli alimenti ed è un valido indicatore per l’individuazione del rischio aterogenico.
La scelta delle fonti lipidiche diventa, quindi, un passo fondamentale per prevenire l’insorgenza di patologie cronico degenerative ed in buona sostanza una migliore qualità nutrizionale dell’alimentazione.
Prediligere fonti lipidiche ricche di acidi grassi mono e poli insaturi rende tutta la dietoterapia estremamente più salutare.
Valide fonti di acidi grassi mono insaturi sono, ad esempio, l’olio di oliva EVO, mentre i grassi polinsaturi possono essere rintracciati in alcune specie di pesce come il salmone, il pesce azzurro, oppure in molti semi come quelli di lino.
Viceversa sarebbero da limitare i cibi ricchi di acidi grassi saturi e di colesterolo come, tra gli altri, gli insaccati, il burro e le carni rosse processate. Fondamentalmente, la scelta delle fonti lipidiche dovrebbe orientarsi prediligendo i grassi tipici della dieta mediterranea.
In questo modo, garantendo al paziente un apporto proteico quali/quantitativamente corretto, accanto ad un apporto lipidico calibrato e salutare, sarà possibile scrivere una dieta chetogenica non soltanto efficace ma anche dagli altissimi indici di qualità nutrizionale.
Una volta determinati, sia qualitativamente che quantitativamente, gli apporti proteici e lipidici, possiamo concentrarci e spiegare in dettaglio il meccanismo alla base della chetosi.
I principi su cui si fonda il protocollo chetogenico sono la chetosi e la gluconeogenesi.
La chetosi alimentare è quel meccanismo assolutamente fisiologico che si instaura in un individuo sano quando l’introito giornaliero di carboidrati scende al di sotto di un valore soglia approssimativamente individuato in 50g. Esiste anche una forma di chetosi patologica, tipica del diabete, in cui la concertazione di corpi chetonici, i valori di glicemia, i valori di insulina ed il pH sono profondamente diversi da quelli registrati nella chetosi alimentare, ma le due condizioni non devono essere confuse.
Non esiste uno standard di durata di un trattamento chetogenico. Essendo una condizione assolutamente fisiologica, l’organismo è in grado di “sopportare” periodi anche relativamente lunghi di privazione di zucchero.
Sfatiamo insieme il primo mito: contrariamente a quanto si possa pensare, l’organismo umano non dipende dallo zucchero, e non ha bisogno di assumere zucchero. E’, infatti, perfettamente in grado di produrlo.
I substrati che il corpo umano non è in grado di riprodurre vengono definiti essenziali e devono obbligatoriamente essere introdotti con l’alimentazione.
Attualmente vengono definiti essenziali, e quindi immancabili nella alimentazione umana, soltanto un pool limitato di aminoacidi e due acidi grassi, non il glucosio.
Sfatiamo anche un secondo mito: il meccanismo di chetosi è assolutamente svincolato dall’apporto proteico, tanto più da quello lipidico, e non è assolutamente corretto il sillogismo chetosi-dieta proteica. Basti pensare che la prima, e più elementare, forma di chetosi è il digiuno.
I principi biochimici alla base del trattamento sono, come abbiamo sottolineato, la gluconeogenesi e la chetogenesi.
La chetogenesi avviene prevalentemente a livello epatico. Si verifica a seguito di un aumento di acetilCoA, che si ha quando la velocità con cui esso entra nel ciclo di Krebs rallenta.
L’organismo umano necessita di glucosio ma, privato di fonti glucidiche, una volta esaurite le scorte di glucosio circolante e di glicogeno epatico, è costretto alla neo sintesi di glucosio ossia alla gluconeogenesi. La sintesi ex novo di glucosio avviene principalmente nel mitocondrio epatico e prende inizio dall’ossalacetato e nelle condizioni descritte il ciclo di Krebs rallenta, poiché l’ossalacetato non è più a disposizione dell’acetilCoA per condensare e formare citrato.

La gluconeogenesi è una via dispendiosa e necessita di energia per poter essere messa in atto. In caso di scarso apporto calorico, l’energia necessaria viene messa a disposizione dal tessuto adiposo con la sua riserva di trigliceridi.
I trigliceridi, conservati nel tessuto adiposo come riserva, vengono scissi dalle lipasi in acidi grassi e glicerolo; il glicerolo viene indirizzato direttamente al fegato che lo utilizza per la gluconeogenesi, mentre gli acidi grassi fuoriescono dal tessuto adiposo e vengono anch’essi destinati al fegato ma legati all’albumina sotto forma di NEFA. Nel fegato gli acidi grassi diventano substrato della beta ossidazione, meccanismo attraverso il quale si produce ATP ed intermedi riducenti quali NADH e FADH2. Proprio questi ultimi sono indispensabili per far procedere la gluconeogenesi risultando, la “moneta” con cui il corpo umano “paga” la produzione di glucosio. Semplificando, è possibile affermare che il dimagrimento, ossia la perdita di peso  determinata dalla perdita di massa grassa, è determinato dalla necessità energetica della gluconeogenesi. In pratica si dimagrisce perché si consumano acidi grassi di riserva per poter produrre il glucosio di cui l’alimentazione è priva.
La beta ossidazione degli acidi grassi, necessaria per fornire l’energia alla gluconeogenesi, comporta l’accumulo di acetil-CoA. L’acetil-Coa è l’ultimo prodotto di degradazione degli acidi grassi e, in condizioni normali, andrebbe a condensare con l’ossalacetato entrando in questo modo nel ciclo di Krebs. In chetosi la reazione tra acetil-Coa ed ossalacetato non può avvenire poiché quest’ultimo è stato indirizzato verso la produzione di glucosio. Le molecole di acetilCoA quindi condensano tra di loro formando i corpi chetonici che andranno in circolo e verranno utilizzati dai tessuti extraepatici come substrato energetico.
I corpi chetonici principali sono tre: acetone, acetoacetato e betaidrossibutirrato sebbene il betaidrossibutirrato non sia chimicamente un chetone bensi’ un alcool.
L’acetone è volatile e viene espulso attraverso la respirazione, mentre l’acetoacetato ed il betaidrossibutirrato vengono veicolati nel torrente ematico.
Tutti i tessuti possono utilizzare i corpi chetonici come fonte energetica ad eccezione di fegato e globuli rossi, i quali necessitano in modo particolare di glucosio ottenuto, come abbiamo visto in precedenza, attraverso la gluconeogenesi.
I meccanismi appena descritti sono fisiologici, e se avvengono in presenza di una corretta sintesi e performance di insulina, risultano completamente sicuri e privi di tossicità per il paziente. L’insulina è infatti l’ormone chiave nella regolazione di questo processo. Essa provvede ad abbassare i livelli di chetonemia, mantenendoli ben distanti da quelli patologici.

In chetosi la scelta dei cibi diventa una tappa fondamentale.
Principalmente possiamo distinguere tre vie, ossia tre diverse metodiche per alimentarsi.
La prima, quella a nostro avviso da preferire, prevede l’utilizzo di cibi “veri” e freschi. L’apporto proteico dovrebbe provenire principalmente da pesce, dovrebbe esserci uno scarso apporto di carne rossa, e la scelta dei lipidi dovrebbe privilegiare acidi grassi mono e poli insaturi e quindi alimenti come olio EVO e frutta secca.
Logicamente questo tipo di approccio, pur garantendo elevata qualità nutrizionale, si caratterizza dall’essere elaborato e di difficile gestione. Non tutti infatti possono avere la possibilità di effettuare una spesa quotidiana o di poter disporre del tempo necessario alla preparazione dei piatti a base di pesce.
Un diverso approccio potrebbe prevedere la sostituzione pressoché integrale dei cibi freschi con pasti sostitutivi.
Questa via, per quanto più gestibile rispetto alla prima, non è comunque scevra da controindicazioni.
La qualità dei pasti sostitutivi deve essere attentamente valutata, spesso in questi preparati sono presenti fonti di soia o latte che vengono utilizzate per correggere l’apporto proteico e, logicamente, essendo pasti prodotti industrialmente, possono contenere anche conservanti e coloranti. Tutto sommato, sebbene abbiano il vantaggio di una maggiore praticità, risultano essere meno validi da un punto di vista nutrizionale rispetto agli equivalenti piatti freschi. Una via che potrebbe mettere tutti d’accordo, coniugando qualità nutrizionale e gestibilità della dieta, potrebbe essere quella che prevede un menù principalmente a base di piatti freschi ed una integrazione proteica, da assumere sotto forma di bibite o barrette, per sostituire un singolo pasto al giorno. Attraverso una integrazione proteica si riesce a garantire un migliore apporto di aminoacidi, specialmente essenziali che spesso sono deficitari tanto nel cibo fresco quanto più in quello industriale.
Al termine di questo excursus sulla dietoterapia chetogenica appare doveroso fissare dei punti fermi.
Lo stato di chetosi si istaura quando l’apporto di carboidrati scende al di sotto di un valore soglia differente da paziente a paziente e prescinde dall’apporto proteico e lipidico.
Nella dietoterapia chetogenica è di fondamentale importanza garantire il corretto apporto quali quantitativo di aminoacido e proteine.
L’apporto lipidico puo essere più o meno importante dal punto di vista quantitativo ma deve necessariamente esser di altissima qualità con predilezione di acidi grassi mono e poli insaturi e la contemporanea limitazione di quelli saturi.
L’apporto di fibra deve essere garantito in una quantità aprosimaente stimata di 20/30g al giorno.
L’apporto di acqua deve consentire il normale funzionamento di tutte le necessità fisiologiche.
Deve essere valutata caso per caso l’eventuale necessità di una integrazione di proteine, vitamine, sali minerali, fibra, pre e probiotici.
Alla luce di tutte le considerazioni finora espresse, il protocollo dietoterapico denominato ItalianKetogeicDiet appare essere, a nostro avviso, l’approccio nutrizionale chetogenico più completo, salutare e sicuro poiché riesce a coniugare un corretto apporto proteico ed un adeguato profilo lipidico, una notevole fonte di fibre accanto ad un aminoacidogramma completo per il successo della dietoterapia chetogenica in completa sicurezza.

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